Книга. Зайратьянц О. В. Патологическая анатомия COVID-19

15 Основы патологической анатомии COVID-19 При аутопсии патологические изменения разной степени тяжести и распространенности были выявлены у всех умерших от COVID-19 в легких, однако отмечалось одновременное поражение других органов, которое в отдельных наблюдениях по своей тяжести могло преобладать над легочными изменениями и быть причиной смерти . Присоединение бактериальной (или, редко, микотической) инфекции в виде вирус- но-бактериальной и микотической (клебсиелла, стафилококки, кандида и др.) пневмо- нии, а также сепсиса и септического (инфекционно-токсического) шока было характерно преимущественно у больных, длительно (более недели) находившихся на ИВЛ. Их часто- та, доказанная морфологически и/или бактериологически, составила в целом 37 % (746 из 2000 аутопсий), что несколько выше значений, характерных, например, для гриппа А/H1N1 (около 30%). Исследование показало, что основным морфологическим проявлением в легких является диффузное альвеолярное повреждение (ДАП) в сочетании с вовлечением в патологиче- ский процесс сосудистого русла легких и альвеолярно-геморрагическим синдромом. Тер- мин вирусной (интерстициальной) пневмонии, широко используемый в клинике, по сути своей отражает именно развитие ДАП, а при COVID-19 должен подразумевать еще и па- тологию сосудов легких, прежде всего микроциркуляторного русла, – микроангиопа- тию с тромбозом (редко – деструктивно-продуктивный тромбоваскулит). В свою оче- редь тяжелое диффузное альвеолярное повреждение является синонимом клинического понятия «острый респираторный дистресс-синдром» (ОРДС). В патологоанатомической практике для макроскопического обозначения этих изменений легких, которые также наблюдаются при различных тяжелых травмах, шоке любой этиологии, применяется термин «шоковые легкие», что не совсем корректно для COVID-19, так как не подразу- мевает поражения сосудистого русла. На аутопсии легкие увеличены в объеме и массе, причем у части больных поражены преимущественно задне-базальные отделы (встречается примерно в трети летальных исходов), а на вскрытии в их передних отделах наблюдается острое вздутие (ткань лег- ких повышенной воздушности, розового цвета, режется с хрустом). Изменения легких макроскопически соответствовали понятию «шоковое легкое». Ткань легких диффузно уплотнена и практически безвоздушна, с поверхности характерно- го «лакового» вида, на разрезе темно-вишневого или красно-бурого цвета, с участками ателектазов (дистелектазов), часто обширными сливными кровоизлияниями и неред- ко – различной величины геморрагическими инфарктами. Также характерны множе- ственные пристеночные и обтурирующие тромбы ветвей легочных артерий и вен раз- ного калибра, причем в отдельных случаях тромбоз легочных артерий распространялся на правые отделы сердца – желудочек и даже предсердие. Тромбы ветвей легочной артерии следует дифференцировать с тромбоэмболами, кото- рые также были выявлены в части наблюдений, а их источником явились глубокие вены нижних конечностей, вены малого таза, реже – правые отделы сердца. На плевре у части умерших были обнаружены характерные наложения фибрина (очаговый и рас- пространенный фибринозный плеврит обычно без значительного выпота в плевраль- ных полостях), причем не только при геморрагических инфарктах. При присоединении бактериальной суперинфекции развивается фибринозно-гнойный плеврит.